Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan

Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan

1.         Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi.

Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

-          Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik.

-          Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa.

-          Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor.

-          Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.

Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

2.      Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE (problem & etiologi).

Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).

3.      Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi.

4.      Diagnosis Keperawatan Sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaprkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

5.      Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

E.       Formulasi Diagnosa Keperawatan Aktual

Formulasi diagnosa keperawatan aktual berisi :

1.    Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat  diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

a.         Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum

b.        Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan

c.         Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis

d.        Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

2.    Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

a.         Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.

b.        Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

c.         Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

d.        Maturasional      :

Adolesent          : ketergantungan dalam kelompok

          Young Adult     : menikah, hamil, menjadi orang tua

          Dewasa               : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

3.    Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

F.       Formulasi Diagnosa Keperawatan Resiko

Formulasi diagnosa keperawatan resiko berisi :

                                                                                      

1.       Problem

Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat  diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

a.         Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum

b.        Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan

c.         Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis

d.        Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

2.       Etiologi

Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

a.         Patofisiologi penyakit    : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.

b.        Situasional                     : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

c.         Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

d.        Maturasional (tingkat kematangan atau kedewasaan klien)

Adolesent          : ketergantungan dalam kelompok

          Young Adult     : menikah, hamil, menjadi orang tua

          Dewasa               : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

G.      Formulasi Diagnosa Keperawatan Sejahtera

1.     Problem

 Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat  diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

a.         Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum

b.        Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan

c.         Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis

Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan

H.      Pencacatan Dan Pelaporan Diagnosa Keperawatan

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum” sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan obyek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Teknik dan jenis pencatatan kadang terdapat perbedaan pada suatu tempat dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya adalah adanya pendokumentasian keperawatan atau kebidanan yang dapat dijadikan standar operasional sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

a)        Teknik Pencatatan

1)        Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2)        Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3)        Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara factual

4)        Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

Contoh : Kg untuk Kilogram

b) Yang Harus diperhatikan agar tidak terjadi kesalahan dalam   melakukan pencatatan :

a.         Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

b.        Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

c.         Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

d.        Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

c)      Jenis-jenis Pencatatan

Ada dua jenis pencatatan :

1.    Catatan Pasien secara Tradisional

Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.

Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2.    Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

1)         Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

2)         Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.

3)         Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.

Catatan Perkembangan Pasien.

Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :

a.       Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.

b.      Catatan secara Naratif (Notes)

c.       Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

d)     Catatan Perkembangan Pasien (Susunan Pencatatan)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

1.        S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S             :    Subjective  :Pernyataan atau keluhan dari pasen
O            :    Objective    :Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A            :     Analisys    :Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P             :    Planning     :Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

2.        S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S    : Subjective ; Pernyataan atau keluhan pasien

O   : Objective ; Data yang diobservasi

A   : Analisis ; Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P    : Planning ; Apa yang dilakukan terhadap masalah

I     : Implementation ; Bagaimana dilakukan

E    : Evaluation ; Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R    : Revised ; Apakah rencana keperawatan akan dirubah

3.        D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D            : Data.

  Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A            : Action.          

Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah

R                        : Respons.       

Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus  melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

Diposkan oleh Ayyu Pusspita di 03.20